惠民保“上新”：多地保费分层，汕头主动衔接创新药目录丨“病有所保”大调研

在肿瘤、罕见病用药之外，慢病、精神疾病用药、院外药、海外药和原研药被一些地区纳入保障。

惠民保面向全国推广即将进入第六年，“特药责任”俨然已成标配。据行业估算，去年惠民保以不到200亿的保费规模贡献了约18亿元的创新药支付金额，是2021年的约9倍。

但对于全国每年约1.5亿左右的参保人而言，理赔获得感却不尽相同——有人单次获赔近80万元，有人一年获赔了30次，但也有慢病患者“月月就医却没有一次达到起付门槛”，有患者因既往症而遭遇“赔付减半”，还有的异地就医者、新市民被惠民保拒之门外。

低保费、高赔付率目标，叠加老年人和带病体的参保比例增加，让惠民保的发展面临“死亡螺旋”。部分惠民保为了应对赔付压力，通过提高免赔额、下调高值药支付限额等方式，减缓保费上涨压力，却又隐形地降低了医疗福利水平。与此同时，今年首版商保创新药目录出台后，惠民保被寄予承接该目录、增加创新药支付的业界期待。

在此背景下，今年发布的《国家金融监督管理总局办公厅关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（下称《通知》）提出，城市商业医疗险（即惠民保）要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合；不得搞低价无序“内卷式”竞争；及时将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入责任范围。

近期，多地2026年版惠民保“上新”并开放投保通道，第一财经观察发现：“保费分层”取代“低保费”成为多地惠民保宣传的新趋势；在肿瘤、罕见病用药之外，慢病、精神疾病用药、院外药、海外药和原研药被一些地区纳入保障；此外，还有不少地区开始对异地就医患者的参保和赔付“开闸”。

特药目录扩容新趋势：

纳入原研药、海外药、慢病高值药

根据中再寿险等机构联合发布的《中国创新药械多元支付白皮书2025》，目前，全国90%的惠民保项目包含了“特药责任”。2024年，全国惠民保药品纳入绝对数量总计达到672个，平均每个产品纳入的药品数量达到50种，较2021年增长了1.8倍。但特药保障以肿瘤和罕见病用药为主。其中，内地上市的肿瘤创新药占比超过四成（299款）。超过50%的惠民保产品纳入罕见病用药。

在2026年版惠民保产品中，单设特药责任，仍是多地支持创新药械发展并控制特药赔付风险的共通做法。而特药保障也仍是以肿瘤创新药和罕见病用药这两类杠杆效应大、基本医保覆盖有限而商保赔付规模可控的疾病用药需求为主。其中，有地区升级版特药目录中的肿瘤创新药占比达到100%。

值得注意的是，一些地区也逐渐新增了一些慢病领域的高值创新药。个别城市的特药保障范围甚至与纯商业化的百万医疗险趋近，纳入数十款院外药、原研药和海外新药等。

比如，2026年度“北京普惠健康保”将特药保障的覆盖病种扩展至87种，药品清单增至159种。其中，国内特药57种，海外特药65种。具体来看，该清单首次新增纳入了CAR-T疗法，并涵盖了卫材和礼来的两款阿尔茨海默症治疗药物仑卡奈单抗注射液和多奈单抗注射液、中国唯一获批的干细胞药品——艾米迈托赛注射液等诸多明星产品。

在山东，“齐鲁保2026版”在原先普惠版产品基础上，新推出了“美好生活版”的升级产品，并官宣作为主推版本。升级版在保障责任中将医保统筹外正面药品清单增至3000种，特药、创新药增至37种，罕见病药品扩充至15种，此外还涵盖了互联网门诊中50余款原研药。除肿瘤、罕见病用药外，该升级产品还包括抑郁症、慢性乙肝等领域的创新药。罕见病治疗领域的辅助用药和特医食品也被纳入保障清单。

相较于早年惠民保特药清单与基本医保重合药品较多，近年来，越来越多的惠民保明确当年纳入基本医保的创新药将被移出特药目录，多地2026年惠民保产品延续了这一趋势。

不过，由于今年是国家医保局推出商保创新药目录的首年，各大药企在筹备“国谈”的同时，也广泛参与地方惠民保特药目录的磋商，加之多地2026年版惠民保产品完成测算在商保创新药目录公布之前，有受访业界人士认为，地方已“上新”的2026年版惠民保特药目录与商保创新药目录难免存在重叠。

亦有受访业界人士称，商保创新药目录的药品遴选对于药品创新性维度的侧重更高，而地方惠民保的特药目录可能更多从商保风控的逻辑出发，比如，一款创新药适应证人群是否可控、能否构建出精准的风险测算模型、核保证据是否充分、适应证有无滥用风险等。

其中，汕头成为全国率先主动衔接商保创新药目录的地区。根据2026版汕头惠民保，参保人使用《商业健康保险创新药品目录》中的药品产生的费用，报销比例单独提升10个百分点。

精细定价和风险分层

商业健康险的核心是筹资和待遇的动态平衡统一，但低保费让惠民保筹资增速放缓，也影响参保人待遇提升。

过去，在部分政府主导型的惠民保产品中，惠民保参保率可以维持较高水平，但这较为考验政府投入的持续性，有接近地方医保部门的人士调研发现，“稍一放松考核目标，参保率就可能下降”。但惠民保终究不能强制参保、财政托底。惠民保既具普惠定位，同时也应遵循商业属性，需要运用商保风控逻辑，维持其运营可持续性。

金融监管局在前述《通知》中明确，惠民保要遵循风险对价原则，实现差异化定价，原则上应当基于不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组，不断提升产品和服务的公平性和适配性；与此同时，不得违背商业保险经营原则，预先设定赔付率或设置基金池。

第一财经注意到，在2026年版惠民保产品中，一个新趋势是将特药及医疗保障责任“分层”，同时开放“普通版”和“升级版”投保通道，或将特药责任作为额外的“增值服务”的方案。除前述山东“齐鲁保”外，四川宜宾“惠宜保”、浙江杭州“西湖益联保”、湖南“医惠保”等也均采取类似做法。

分层之后，保障的深度和广度也有所增加。比如“湖南医惠保2026”的升级产品特药赔付比例达到80%，起付线降低至1万元，保费限额达到100万元，涵盖20种院外特药；“齐鲁保2026版”升级版覆盖了机器人手术和人工心脏等3种指定品牌的高值器械保障以及住院术后护理责任。

另一种投保分层的方式是根据年龄分层。比如，“西湖益联保2026”中，持少儿医保/大学生医保/未满18周岁新市民的投保人，基础版和升级版保费分别比其他投保人便宜50元和100元；“汕头惠民保2026”则称，“产品响应国家金融监督管理总局要求，对未成年人和成年人进行差异化责任分级”。

按既往症和非既往症划分给付比例，也是风险分层的一个体现。不过，如果二者差距过大，会导致不少重大疾病患者或者创新药用药患者自费压力仍然较大。

为此，近一年多来，多地惠民保运营主体在医保数据开放支持下，增加对基于历史经验数据和医保等相关方提供的基础数据，如疾病种类、治疗方式、药械清单、价格费用等数据的精算投入，试图通过科学定价在运营可持续和保障升级上取得平衡。近期，多地在2026版的惠民保产品中不约而同地提升了对参保人尤其是既往症患者的特药给付比例，在业界人士看来，或因为前述工作已取得阶段性成效。

“业界一直视惠民保为一类特殊的社商融合型险种，将其与商业医疗险产品区分，这背后的一个重要原因就在于惠民保的一些产品设计理念并不符合商保风险对价的逻辑——正常来说，商保的高医疗福利和高保费应该相伴而生，但部分惠民保产品近年来却出现了‘福利提高，保费相对走低’的趋势。”一名受访商保专家表示，今年金融监管部门重申惠民保的商业属性，“按照市场化的逻辑进行风险分层”的趋势，正是各地惠民保经营主体落实“惠民保产品的保费收取与保障程度相适配”监管要求的体现。